Como aseguradora de salud, cuando se cuenta con más de 1,350,000 afiliados, más 7,000 médicos individuales, unas 400 clínicas, entre 600 y 700 farmacias, además de unos 250 centros de diagnóstico entre laboratorio, radiología y otros, la capacidad de dar respuesta se vuele imprescindible. Esas no solo son unas pocas cifras con las que trabaja ARS Primera, una empresa del Grupo Asegurador Humano, sino también algunas de las razones de su reestructuración.
Ante el reto de poder responder a todas las partes, en 2022 la compañía anunció la creación de dos gerencias generales. Por un lado, surge la gerencia general a cargo del vicepresidente ejecutivo de ARS Primera, Jaime Caycedo, y de Humano Seguros, que preside José Zapata.
“La idea surge, digamos, del análisis de lo que hacemos. De nuestra actividad como tal. Nosotros en el Grupo Humano tenemos dos tipos de compañías diferentes, que son dos actividades muy distintas”, explicó de manera introductoria la gerente senior de Comunicación de la empresa, Albania M. Pérez.
Esa fue la razón de tomar la decisión de separar las compañías estructuralmente y tener una “actitud completamente diferente”, añade. Por un lado, tienen la actividad de seguro, que la califica de carácter comercial estricta, “mucho más centrada en las ventas”, mientras que la gestión de los riesgos tiene que ver justamente con eso, “la gestión del riesgo”.
Dentro de su reestructuración, Caycedo destaca a elDinero la digitalización de sus procesos. En ese sentido, detalló que buscan que para la población sea “mucho más fácil” realizar cualquier autorización en línea sin tener la necesidad de desplazarse a la oficina para realizar la gestión.
“Nos hemos movido más a los temas digitales, porque eso es lo que la gente está buscando y lo que necesita. Además, que te facilita y te reduce el gasto de bolsillo porque no tienes que trasladarte a un lugar a autorizar”, dijo.
Destacó que cuentan con 19 oficinas y unos 34 “stands” en los puestos de servicio. “O sea, son puntos presenciales donde hay una persona que responde”, señaló. Estos últimos están distribuidos en centros médicos. A estos últimos se suman cerca de 45 puntos empresariales, que tal como explica, tiene una labor de asistencia, “pero también resuelve el problema administrativo de los puntos de contacto personales”, destacó.
Separación
Respecto a la nueva organización, explica que, con la separación de Humanos Seguro y ARS Primera, buscan crear estructura propia para ambas. “Antes existía una sola estructura que daba servicio para las dos. Ahora tienes una dirección que está a cargo de atención”, aclaró el director de relaciones institucionales y comunicaciones de ARS Primera, Juan Alfredo de la Cruz.
“Para poder enfocarnos en eso, separamos las gestiones, y es así que nos organizamos justamente alrededor del paciente y alrededor del prestador, como gestor de los servicios que nosotros ofrecemos”. Aseguran que se centran en servir tanto al prestador como inspector de sus servicios, así como en el paciente, que es el receptor final. “Lo que estamos haciendo ahora es justamente definir modelos de gestión de riesgo”, agregan.
Como resultado ahora cuentan con una división que da soporte al prestatario. “Eso solo que ven las tarifas, (está pendiente) de esa relación directa con el prestador, para que ese prestador a su vez pueda proveer un mejor servicio. Al final del día ellos son la cara de nosotros”, añadió.
Asimismo, buscan organizarse en áreas específicas de servicio al prestador para poner a disposición de médicos, clínicas, farmacias, laboratorios, “todos los medios necesarios para que ellos puedan prestar los servicios a los afiliados de la mejor manera y que no tengan problemas en su operación”.
Con lo anterior buscan hacer frente a las más de 22,000,000 autorizaciones de servicios que realizaron solo en 2022. “Son unos 2,000,000 y medio al mes.
Diariamente nosotros ejecutamos más de 11,000 consultas”, destaca De la Cruz, a lo que Caycedo agrega que “son cientos de miles de llamadas mensuales… (también) están los puntos de contacto personalizados, porque tenemos, asimismo, todos los canales digitales” que incluye el chat, la APP y un sistema que se llama Web Salud. ¿Te imaginas la cantidad de transacciones? 11,000 consultas generan unos 30,000 exámenes de laboratorio, otros 10,000 exámenes de radiología”, ejemplifica Caycedo.
Retos y fortalezas
Tal como resalta De la Cruz, de “los RD$1,550 que reciben (las ARS), el 90% es para cubrir el catálogo. El otro porcentaje es para gasto administrativo”. En ese sentido, ambos coinciden en “nosotros somos partidarios, y entendemos que el país tiene que trabajar en ampliar el catálogo de coberturas”, aunque entienden es uno de los retos que tiene el sistema.
“Con RD$1,500 es imposible tener un catálogo abierto, particularmente en el modelo de atención que tenemos nosotros, porque ahora tenemos un modelo de atención en donde el afiliado, contrario a las recomendaciones del mundo entero, puede ir con un recibo por un dolor de cabeza”, indicaron.
Por otro lado, el grupo cuenta con más 7,000 médicos autorizados de los cuales están activos unos 6,800. “A nosotros nos facturan mensualmente unos 1,800 médicos”, detallan. Además, su red de hospitales público asciende a unos 40. “Hemos hecho una labor de afilar los centros médicos a nivel nacional y muchos hospitales públicos no han he querido afiliarse”, lamenta Caycedo.
Aun así, aseguran que se trata de un trabajo que se realiza paulatinamente. Ponen como ejemplo la evolución del sistema. “En los últimos 20 años, hasta la cantidad de servicios que se le prestan a cada afiliado del sistema ha aumentado. Nosotros cuando comenzamos en 2007, a cada afiliado se le brindaban cinco servicios al año. Hoy en día ya superamos los 20, estamos llegando a los 25 servicios”, dicen.
En conversación con este medio, también destacaron que, pese a las dificultades, República Dominicana goza con uno de los mejores indicadores de cobertura en la región. “Es decir, es el uno de los países que cuenta con más afiliado alcanzando un 98% de la población total”, aseguró De la Cruz. Citaron países como Uruguay y El Salvador donde ronda el 70%, a pesar de que la educación respecto al tema es desde la atención primaria. “Desde la infancia le están dando los deberes y derechos de la Seguridad Social a los niños”, agregan.
Acerca de…
Grupo Humano es un asegurador multinacional de capital dominicano, conformado por Primera ARS y Humano Seguros. Como tal, ARS Primera es la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) del Grupo Humano, enfocada en el cuidado y bienestar de los afiliados del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS).
La nueva estructura cuenta con dos empresas actualmente; una destinada a todos los temas relacionados a la Seguridad Social, (planes básicos de salud), que es ARS Primera y otra, que gestiona los planes privados de seguros: auto, hogar, vida, empresa y salud que es Humano Seguros. Cuentan con una experiencia acumulada de más de 17 años dentro del sector salud.
Se convirtieron en la primera administradora de riesgos de salud en ser constituida en República Dominicana, después de la promulgación de la Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social.